Когда проводится искусственная вентиляция легких?

При нарушении дыхания у больного проводится искусственная вентиляция легких или ИВЛ.

Ее применяют для жизнеобеспечения, когда пациент не может самостоятельно дышать или когда лежит на операционном столе под анестезией, которая вызывает нехватку кислорода.

Подключение к аппарату искусственной вентиляции легких — показания и проведение

Искусственная вентиляция легких у детей

Выделяют несколько видов ИВЛ – от простой ручной до аппаратной. С первой может справиться практически любой человек, вторая – требует понимания устройства и правил применения медицинского оборудования­

Что такое искусственная вентиляция легких

В медицине под ИВЛ понимают искусственное вдувание воздуха в легкие с целью обеспечения газообмена между окружающей средой и альвеолами.

Применяться искусственная вентиляция может в качестве меры реанимации, когда у человека серьезные нарушения самостоятельного дыхания, или в качестве средства для защиты от нехватки кислорода.

Последнее состояние возникает при анестезии или заболеваниях спонтанного характера.

Формами искусственной вентиляции являются аппаратная и прямая. Первая использует газовую смесь для дыхания, которая закачивается в легкие аппаратом через интубационную трубку.

Прямая подразумевает ритмичные сжимания и разжимания легких для обеспечения пассивного вдоха-выдоха без использования аппарата. Если применяется «электрическое легкое», мышцы стимулируются импульсом.

Показания для ИВЛ

Для проведения искусственной вентиляции и поддержания нормального функционирования легких существуют показания:

  • внезапное прекращение кровообращения;
  • механическая асфиксия дыхания;
  • травмы грудной клетки, мозга;
  • острое отравление;
  • резкое снижение артериального давления;
  • кардиогенный шок;
  • астматический приступ.

После операции

Интубационную трубку аппарата искусственной вентиляции вставляют в легкие пациента в операционной или после доставки из нее в отделение интенсивной терапии или палату наблюдения за состоянием больного после наркоза. Целями и задачами необходимости ИВЛ после операции считаются:

  • исключение откашливания мокроты и секрета из легких, что снижает частоту инфекционных осложнений;
  • уменьшение потребности в поддержке сердечно-сосудистой системы, снижение риска нижнего глубокого венозного тромбоза;
  • создание условий для питания через трубку для снижения частоты расстройства ЖКТ и возвращения нормальной перистальтики;
  • снижение отрицательного влияния на скелетную мускулатуру после длительного действия анестетиков;
  • быстрая нормализация психических функций, нормализация состояния сна и бодрствований.

При пневмонии

Если у больного возникает тяжелая пневмония, это быстро приводит к развитию острой дыхательной недостаточности. Показаниями применения искусственной вентиляции при этой болезни считаются:

  • нарушения сознания и психики;
  • снижение артериального давления до критического уровня;
  • прерывистое дыхание более 40 раз в минуту.

Проводится искусственная вентиляция на ранних стадиях развития заболевания, чтобы увеличить эффективность работы и снизить риск летального исхода. ИВЛ длится 10-14 суток, через 3-4 часа после ввода трубки делают трахеостомию.

Если пневмония носит массивный характер, ее проводят с положительным давлением к концу выдоха (ПДКВ) для лучшего распределения легких и уменьшения венозного шунтирования.

Вместе с вмешательством ИВЛ проводится интенсивная терапия антибиотиками.

При инсульте

Искусственная вентиляция легких у детей

Подключение ИВЛ при лечении инсульта считается реабилитационной мерой для больного и назначается при показаниях:

  • внутреннее кровотечение;
  • поражение легких;
  • патология в области дыхательной функции;
  • кома.

При ишемическом или геморрагическом приступе наблюдается затрудненное дыхание, которое восстанавливается аппаратом ИВЛ с целью нормализации утраченных функций мозга и обеспечения клеток достаточным количеством кислорода.

Ставят искусственные легкие при инсульте на срок до двух недель. За это время проходит изменение острого периода заболевания, снижается отечность мозга. Избавиться от ИВЛ нужно по возможности, как можно раньше.

Виды ИВЛ

Современные методы искусственной вентиляции разделяют на две условные группы. Простые применяются в экстренных случаях, а аппаратные – в условиях стационара. Первые допустимо использовать при отсутствии у человека самостоятельного дыхания, у него острое развитие нарушения ритма дыхания или патологический режим. К простым методикам относят:

  1. Изо рта в рот или изо рта в нос – голову пострадавшего запрокидывают назад до максимального уровня, открывают вход в гортань, смещают корень языка. Проводящий процедуру становится сбоку, рукой сжимает крылья носа больного, отклоняя голову назад, другой рукой держит рот. Глубоко вдохнув, спасатель плотно прижимает губы ко рту или носу больного и резко энергично выдыхает. Больной должен выдохнуть за счет эластичности легких и грудины. Одновременно проводят массаж сердца.
  2. Использование S-образного воздуховода или мешка Рубена. До применения у больного нужно очистить дыхательные пути, после чего плотным образом прижать маску.

Режимы ИВЛ в реанимации

Аппарат искусственного дыхания применяется в реанимации и относится к механическому методу ИВЛ. Он состоит из респиратора и интубационной трубки или трахеостомической канюли.

Для взрослого и ребенка применяют разные аппараты, отличающиеся размером вводимого устройства и настраиваемой частотой дыхания.

Аппаратная ИВЛ проводится в высокочастотном режиме (более 60 циклов в минуту) с целью уменьшения дыхательного объема, снижения давления в легких, адаптации больного к респиратору и облегчения притока крови к сердцу.

Методы

Высокочастотная искусственная вентиляция делится на три способа, применяемые современными врачами:

  • объемная – характеризуется частотой дыхания 80-100 в минуту;
  • осцилляционная – 600-3600 в минуту с вибрацией непрерывного или прерывистого потока;
  • струйная – 100-300 в минуту, является самой популярной, при ней в дыхательные пути с помощью иглы или тонкого катетера вдувается кислород или смесь газов под давлением, другие варианты проведения – интубационная трубка, трахеостома, катетер через нос или кожу.

Помимо рассмотренных способов, отличающихся по частоте дыхания, выделяют режимы ИВЛ по типу используемого аппарата:

  1. Автоматический – дыхание пациента полностью подавлено фармакологическими препаратами. Больной полностью дышит при помощи компрессии.
  2. Вспомогательный – дыхание человека сохраняется, а подачу газа осуществляют при попытке сделать вдох.
  3. Периодический принудительный – используется при переводе от ИВЛ к самостоятельному дыханию. Постепенное уменьшение частоты искусственных вдохов заставляет пациента дышать самому.
  4. С ПДКВ – при нем внутрилегочное давление остается положительным по отношению к атмосферному. Это позволяет лучше распределять воздух в легких, устранять отеки.
  5. Электростимуляция диафрагмы – проводится через наружные игольчатые электроды, которые раздражают нервы на диафрагме и заставляют ее ритмично сокращаться.

Аппарат ИВЛ

В режиме реанимации или постоперационной палате используется аппарат искусственной вентиляции легких. Это медицинское оборудование нужно для подачи газовой смеси из кислорода и сухого воздуха в легкие.

Используется принудительный режим с целью насыщения клеток и крови кислородом и удаления из организма углекислого газа. Сколько разновидностей аппаратов ИВЛ:

  • по виду применяемого оборудования – интубационная трубка, трахеостома, маска;
  • по применяемому алгоритму работы – ручной, механический, с нейроконтролируемой вентиляцией легких;
  • по возрасту – для детей, взрослых, новорожденных;
  • по приводу – пневмомеханический, электронный, ручной;
  • по назначению – общего, специального;
  • по применяемой сфере – отделение интенсивной терапии, реанимации, послеоперационное отделение, анестезиологии, новорожденных.

Техника проведения искусственной вентиляции легких

Для выполнения искусственной вентиляции врачи используют аппараты ИВЛ. После осмотра больного доктор устанавливает частоту и глубину вдохов, подбирает газовую смесь.

Газы для постоянного дыхания подаются через шланг, связанный с интубационной трубкой, аппарат регулирует и держит под контролем состав смеси. Если используется маска, закрывающая нос и рот, аппарат снабжается сигнализационной системой, оповещающей о нарушении процесса дыхания.

При длительной вентиляции интубационная трубка вставляется в отверстие через переднюю стенку трахеи.

Проблемы в ходе искусственной вентиляции легких

После установки аппарата искусственной вентиляции и в ходе его функционирования могут возникнуть проблемы:

  1. Наличие борьбы пациента с аппаратом ИВЛ. Для исправления устраняют гипоксию, проверяют положение вставленной эндотрахеальной трубки и саму аппаратуру.
  2. Десинхронизация с респиратором. Приводит к падению дыхательного объема, неадекватной вентиляции. Причинами считаются кашель, задержка дыхания, патологии легких, спазмы в бронхах, неправильно установленный аппарат.
  3. Высокое давление в дыхательных путях. Причинами становятся: нарушение целостности трубки, бронхоспазмы, отек легких, гипоксия.

Отлучение от искусственной вентиляции легких

Применение ИВЛ может сопровождаться травмами из-за повышенного давления, пневмонии, снижения работы сердца и прочих осложнений. Поэтому важно прекратить искусственную вентиляцию как можно быстрее с учетом клинической ситуации. Показанием для отлучения является положительная динамика выздоровления с показателями:

  • восстановление дыхания с частотой менее 35 в минуту;
  • минутная вентиляция сократилась до 10 мл/кг или меньше;
  • у пациента нет повышенной температуры или инфекции, апноэ;
  • показатели крови стабильны.

Перед отлучением от респиратора проверяют остатки мышечной блокады, сокращают до минимума дозу успокаивающих препаратов. Выделяют следующие режимы отлучения от искусственной вентиляции:

  • тест на спонтанное дыхание – временное отключение аппарата;
  • синхронизация с собственной попыткой вдоха;
  • поддержка давления – аппарат подхватывает все попытки вдоха.

Если у больного наблюдаются следующие признаки, его невозможно отключить от искусственной вентиляции:

  • беспокойство;
  • хронические боли;
  • судороги;
  • одышка;
  • снижение дыхательного объема;
  • тахикардия;
  • повышенное давление.

Последствия

После использования аппарата ИВЛ или другого метода искусственной вентиляции не исключены побочные эффекты:

  • бронхиты, пролежни слизистой бронхов, свищи;
  • пневмония, кровотечения;
  • снижение давления;
  • внезапная остановка сердца;
  • мочекаменная болезнь (на фото);
  • психические нарушения;
  • отек легких.

Осложнения

Не исключены и опасные осложнения ИВЛ во время применения специального аппарата или длительной терапии при помощи него:

  • ухудшение состояния больного;
  • потеря самостоятельного дыхания;
  • пневмоторакс – скопление жидкости и воздуха в плевральной полости;
  • сдавливание легких;
  • соскальзывание трубки в бронхи с образованием раны.

Источник: https://sovets.net/12544-iskusstvennaya-ventilyaciya-legkih.html

Принципы реанимации у детей: ИВЛ и НМС

Под реанимацией понимают восстановление жизнедеятельности при полной остановке сердца и дыхания. Возобновление сердечной деятельности и дыхания еще не означает окончательного оживления. Более сложно дальнейшее лечение, направленное на полное восстановление всех функций организма, главным образом центральной нервной системы.

Простыми методами восстановления сердечной деятельности и дыхания должны владеть все врачи, средний медицинский персонал и даже некоторые организованные группы населения. Объясняется это тем, что клетки коры головного мозга без кислорода погибают в обычных условиях через 3—5 мин.

Читайте также:  Как брать мочу для исследований?

Практически в настоящее время поддерживать жизнедеятельность клеток мозга при остановке сердца и дыхания возможно только с помощью искусственного поддержания вентиляции легких и сердечной деятельности.

Поэтому простейшие методы восстановления сердечной деятельности и дыхания должен начинать тот, кто первый окажется около пострадавшего ребенка.

Если в ближайшие минуты после остановки сердца и дыхания не будет обеспечено искусственное поддержание вентиляции и сердечной деятельности, то в дальнейшем любые мероприятия окажутся бесполезными.

Ниже будут приведены основные методы искусственного поддержания вентиляции и газообмена, которые проводят в любых условиях при остановке дыхания и кровообращения.

Врач-педиатр не только должен овладеть этими методами, но и обучить весь персонал учреждения основам реанимации и создать систему проведения реанимационных мероприятий.

Искусственная вентиляция легких

Наиболее эффективны методы искусственной вентиляции, основанные на вдувании воздуха, кислорода в дыхательные пути и легкие больного. Вдувание можно проводить ртом ко рту, рот к носу, с помощью специального дыхательного мешка, через маску наркозного аппарата и эндотрахеальную трубку, введенную в трахею.

Перед началом искусственной вентиляции необходимо освободить дыхательные пути ребенка от инородных тел, жидкости, слизи. Для этого новорожденного или грудного ребенка можно приподнять за ножки и удалить рукой содержимое из полости рта.

Маленького ребенка укладывают на бедро человека, оказывающего помощь, головой вниз. Полость рта у более старших детей освобождается таким же путем или пальцами.

Дальнейшие действия проводящего искусственную вентиляцию происходят в определенном     порядке:

  1. ребенка укладывают на спину, под плечи его подкла-дывают небольшой валик и голову резко разгибают, а нижнюю челюсть придерживают; оживляющий делает глубокий вдох, а затем быстро вдувает в рот ребенка выдыхаемый воздух, при этом ноздри ребенка зажимают;
  2. при выдохе голову ребенка удерживают в резко разогнутом положении, нижнюю челюсть выводят так, чтобы верхние и нижние зубы соприкасались; выдох продолжается вдвое дольше вдоха.

За один вдох ребенку необходимо вдуть в легкие объем, примерно в 11/2 раза превышающий его дыхательный объем. Производится 20—28 вдуваний в минуту.

При использовании дыхательного мешка или наркозного аппарата принципы остаются те же.

Ритмичные движения грудной клетки и диафрагмы свидетельствуют о том, что вдуваемый воздух попадает в легкие.

Искусственное восстановление и поддержание сердечной деятельности. При полном прекращении сердечной деятельности никакие мероприятия (внутриартериальное нагнетание крови, медикаментозные средства), помимо непосредственного воздействия на сердце, эффекта не дадут.

Остановка сердца диагностируется по отсутствию артериального давления, пульса и сердечных тонов, бледности кожи и резкому расширению зрачков. Во время операции из сосудов прекращается кровотечение.

В большинстве случаев восстановление сердечной деятельности начинается с непрямого массажа сердца.

Принцип непрямого массажа заключается в периодическом сдавливании сердца между грудиной и позвоночником. В момент сжатия кровь проталкивается в сосуды, а в тот момент, когда сердце не сжато, оно заполняется кровью.

Техника непрямого массажа сердца

Ребенка укладывают обязательно на твердое основание (стол, кровать с деревянными щитами, пол). Ноги лучше приподнять. Затем производят энергичные периодические нажатия на нижнюю треть грудины со скоростью 90—100 раз в минуту.

При надавливании амплитуда движения грудины должна быть 3—4 см.

У новорожденных надавливание на грудину производят одним пальцем, у грудных детей — ладонью с приподнятыми пальцами, а у детей старше 8—9 лет — двумя ладонями с приподнятыми пальцами.

Во время проведения непрямого массажа полезно до появления самостоятельных сердечных сокращений пережать брюшную аорту, надавливая кулаком на область пупка. Это уменьшает объем циркулирующей крови и улучшает кровоснабжение мозга.

Если в течение 11/2—2 мин непрямого массажа не появляется пульсация на сонной артерии, следует переходить к прямому массажу сердца. Грудную клетку вскрывают по четвертому или пятому левому межреберью от среднеподмышечной линии до грудины. Чаще вскрывается и перикард.

Желудочки сердца сдавливают одной или двумя руками также со скоростью до 100 раз в минуту и продолжительностью сжатия 0,3 с. Если остановка сердца наступила во время операции на брюшной полости, то массаж сердца можно производить через диафрагму, прижимая сердце к грудине.

Медикаментозная терапия и дефибрилляция

Медикаментозная терапия проводится только после начала массажа сердца и искусственной вентиляции:

  1. Во всех случаях клинической смерти следует внутривенно ввести 10—60 мл 4% гидрокарбоната натрия
  2. В тех случаях, когда остановка сердца была вызвана кровотечением, необходимо вводить кровь внутривенно под давлением.
  3. Если сердечная деятельность через 1—2 мин после начала массажа не восстанавливается, ввести внутрисердечно (в левый желудочек) или внутривенно 0,1—0,2 мг (лучше развести до 1 — 2 мл) 0,1% раствора адреналина.
  4. Внутривенно ввести 1—4 мл 2% раствора хлорида кальция.

При фибрилляции сердца проводится дефибрилляция. Последняя является одним из опаснейших осложнений массажа либо наступает самостоятельно от тех же причин, что и остановка сердца. Фибрилляция диагностируется по тем же признакам, что и остановка сердца, но на ЭКГ видна специфическая кривая.

При вскрытой плевральной полости отмечаются хаотические подергивания отдельных мышечных групп сердца. Наиболее эффективным методом лечения фибрилляции является электрическая дефибрилляция с помощью специальных дефибрилляторов, которая может повторяться несколько раз.

После прекращения фибрилляции сердца следует продолжать массаж сердца.

Эффективность реанимации

Определяется по появлению пульса на периферических сосудах, уменьшению бледности и цианоза, сужению зрачков и появлению роговичного рефлекса, восстановлению самостоятельного дыхания и сознания.

Проведение сердечно-легочной реанимации

Выше были приведены отдельно методы восстановления дыхания и сердечной деятельности. При остановке сердца и дыхания искусственная вентиляция и массаж сердца проводятся одновременно в следующем порядке:

  1. быстрое освобождение дыхательных путей;
  2. 2— 3 вдувания воздуха или кислорода в легкие больного;
  3. 4—5 надавливаний на грудину;
  4. в последующем — чередование 1 вдоха и 4—5 надавливаний.

В момент вдоха нельзя надавливать на грудину. Если реанимацию проводит один человек, то на каждые 2 вдоха производится 15—18 надавливаний на грудину.

Каждые 2 мин на несколько секунд прекращают реанимационные мероприятия, чтобы проверить их эффективность.

Во время проведения реанимации вызывают специалистов либо ребенка переводят в специальное учреждение, а во время транспортировки проводят реанимацию.

Залогом успеха реанимационных мероприятий является организация систематического обучения всего медицинского персонала. Только это может обеспечить своевременное в течение нескольких минут эффективное проведение реанимации.

Источник: http://extremed.ru/reanimatologia/42-reanim/3432-reanimacia

Респираторная поддержка: Перевод детей на самостоятельное дыхание

Искусственная вентиляция легких у детей

Частота использования искусственной вентиляции легких значительно выросла в последние годы, и на данный момент является основным способом терапевтического воздействия в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) лечебных учреждений.

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) — мероприятие, позволяющее спасать жизнь пациентам, но, в связи с достаточно большим количеством осложнений, его рационально прекращать сразу после обнаружения положительной динамики в клинической картине пациентов.

Появление и дальнейшее развитие негативных последствий возможно уменьшить при своевременности перехода на самостоятельное дыхание пациента.

Наличие малой доли пациентов, которым требуется продолжительное время на «отучение» от искусственной вентиляции, приводит к несоразмерным расходам материальных средств и существенным нагрузкам на персонал лечебных учреждений, и это в свою очередь приводит к большим этическим и клиническим проблемам.

Приблизительно сорок процентов времени, проведенного пациентами на аппаратах искусственной вентиляции легких тратится на перевод их к самостоятельному дыханию.

Благодаря техническому прогрессу и оптимизации технологий в микропроцессорных системах аппаратов ИВЛ, в клиническую практику начали внедряться множественные новые режимы вентиляции легких.

Но, поскольку для полноценной работы нужна сложная взаимосвязь возможностей аппарата с потребностью и дыхательной активностью пациентов, большая часть позволяет осуществить именно ряд вспомогательных режимов.

Использование спонтанного дыхания помимо того, что позволяет облегчить переход пациентов к самостоятельному дыханию, но также способствует исключению порядка неблагоприятных эффектов, которые связаны с вентиляцией, проводимой механическим способом.

На сегодняшний день проводится колоссальное количество исследований, направленных на определение параметров, предсказывающих возможность экстубировать пациента и подобрать режим вентиляции, который являлся бы оптимальным. Однако, данные исследования пока не привели к единственно — верному и наилучшему решению этого вопроса.

В представленной статье описывается то, как развивались подходы перевода пациентов к самостоятельному дыханию: их основные достоинства и недостатки.

Изобретение и развитие новых подходов и режимов в вентиляции привело к эволюции подходов перевода пациентов к самостоятельному дыханию.

Проведение теста на спонтанное дыхание — самый первый появившийся подход. На тот момент, данный тест был единственно возможным вариантом, поскольку специалистам был доступен только режим обязательной контролируемой вентиляции (CMV) или IPVV. В этом режиме аппарат без всяческой реакции на попытки пациента, вдувал определенный объем кислородно-воздушной смеси.

В целях обеспечения доступа кислорода в периоды спонтанного дыхания и недопущения рециркуляции выдыхаемого воздуха применяется Т-трубка. Увлажненная кислородная смесь подается в проксимальное колено данной системы, причем поток смеси должен быть достаточным для предотвращения попадания из дистального колена системы выдыхаемого газа в легкие.

На сегодняшний день, данный метод широко распространен и находит применение и в качестве теста, проводимого для обнаружения способности пациента самостоятельно дышать, и в качестве тренировочного способа для мускулатуры дыхательных путей до наступления момента экстубации.

Во времена появления респираторной поддержки, медицинские специалисты с большим скептицизмом принимали идеи о режимах вентиляции, которые могли бы позволить пациентам самостоятельно осуществлять дыхательную деятельность, что сегодня крайне тяжело представить.

Читайте также:  Раствор для дезинфекции инструментов

Так, например, Petty T.L. (1975 г.) был категорически против применения такого режима вентиляции как «перемежающаяся обязательная вентиляция» (IMV).

Он считал, что медицинским специалистам необходима полная уверенность в получаемом объеме вентиляции пациентом, а уменьшение респираторной поддержки и упование на способность организма пациента обеспечить нормальный и достаточный газообмен вполне может подвергнуть его опасности и привести к необратимым трагическим последствиям.

Несмотря на это, в то же время была информация о том, что «перемежающаяся обязательная вентиляция» (IMV) дает возможность постепенного перевода пациента к самостоятельному дыханию, и кроме того, имеет большие преимущества для тех пациентов, организм которых не смог бы выдержать тест на спонтанное дыхание (SBT)

Применение данного метода позволило постепенно уменьшать частоту аппаратного дыхания, а, следовательно, и увеличивать нагрузку на собственные респираторные мышцы пациентов.

Таким образом, в конце восьмидесятых годов появились данные об эффективности этого метода: сокращение длительности ИВЛ, уменьшение количества различных осложнений, в том числе баротравмы. Эти данные позволили режиму IMV занять ведущее место среди всех имеющихся методов для перевода пациентов к спонтанному дыханию.

Во взрослой же практике наибольшее распространение получил подход, при котором пациент одномоментно освобождается от аппарата ИВЛ.

В случае решения врача о готовности пациента к самостоятельной дыхательной деятельности, проводится тест SBT, и, если пациент хорошо его переносит, то производится экстубация.

Если результат теста негативен, то пациента оставляют на одном из режимов для вспомогательной вентиляции, как правило, на сутки, и далее повторяют процедуру ежедневно. Успешность регулярного проведения такого простого мероприятия была отмечена Cohen I.L.

в 1994 году, он исследовал подход, при котором трижды в неделю пациентам проводили тест SBT, общая длительность которого составляла от 20 до 40 минут. Проведение данных процедур дали значительные улучшения зависимым от вентилятора пациентам.

На сегодняшний день, существует несколько различных способов проведения теста спонтанного дыхания. Исторически первым было применение Т-трубки, как было описано выше.

С момента появления респираторов, способных откликаться на попытки пациента, процедуру отсоединения больного начали изменять на минимальную поддержку (СPAP=5 см. вод.ст. или PS=7 см. вод.ст.), для преодоления повышенной работы дыхания, которая связана с сопротивлением эндотрахеальной трубки.

Несмотря на наличие работ, показывающих, что работа дыхания после проведения экстубации в значительной мере больше, чем при минимальной поддержке через эндотрахеальную трубку, основным преимуществом методов, не требующих отключения пациентов от аппарата является наличие возможности мониторинга показателей дыхания, возможности установления тревожных границ и четкого дозирования фракции кислорода во вдыхательной смеси, и, конечно, возможности быстрого возобновления респираторной поддержки при необходимости.

По данным исследования Yang K.L. и Perren A. для проведения теста SBT достаточно 30 минут, поскольку не способные перенести тест, терпят неудачу уже в течении первых двадцати минут, хотя ранее принято было проводить тест продолжительностью 120 минут.

Исходя из результатов 6 крупных исследований, при успешном прохождении теста и экстубации, возможный риск реинтубации составляет около 13 процентов, тогда как у пациентов, экстубированных без первоначального проведения теста, риск реинтубаций возрос до 40 процентов.

В исследовании у детей, Сhavez А. и соавт. проводили тест SBT, 91 процент пациентов прошли который успешно, среди них всего 7,8 процентов были реинтубированы. Эти результаты не отличаются от результатов, полученных при экстубации, основанной на клиническом решении врача.

Наиболее распространенным вариантом в детской практике является постепенное прекращение респираторной поддержки. У пациентов детской возрастной группы перевод на самостоятельное дыхание включает в себя, как правило, не только само отключение от аппарата искусственной вентиляции легких, но и нередко продолжительный период снижения респираторной поддержки, постепенного «отучения».

Для реализации постепенного отучения пациента используют различные режимы, которые способны сохранить и осуществить поддержку самостоятельному дыханию. Такие режимы, как IMV и SIMV позволяют постепенно сокращать количество аппаратных вдохов, что позволяет работе собственной дыхательной мускулатуры вносить с каждым разом все больший вклад в вентиляцию.

При применении режима PS в качестве отдельного режима, устанавливается изначально адекватный уровень поддержки для нормальной вентиляции, а затем постепенно его снижают. Как правило, на практике применяется комбинация режимов IMV/SIMV с PS.

Сравнение режимов SIMV, PS и теста с Т-трубкой было проведено в двух масштабных работах, в которых пациенты были введены в группы для исследования после негативного прохождения теста спонтанного дыхания, и, в результатах обоих исследований длительность отучения увеличивалась при применении режима SIMV.

В то время как Esteban А. (исследование у 130 пациентов, которые не прошли первоначальный тест SBT) отдает свое предпочтение тесту, с использованием Т-трубки, а Brochard L. предпочитает использовать режим PS.

В целях улучшения параметров режима SIMV, исследователи проводят сравнения его сочетаний с поддержкой давления.

Сочетание режимов SIMV c PSV имеют ряд существенных преимуществ по- сравнению с применением режима SIMV отдельно, что было показано в работе Целовальникова Ю.М. (1998 г.).

Исходя из результатов данной работы, было выявлено, что процесс прекращения использования ИВЛ с применением режимов SIMV и PSV проистекает более плавно и не приводит к значительному напряжению в основных функциональных системах организмов пациентов.

в результатах своего исследования показывают, что при одновременном применении режимов SIMV и PS минимальной респираторной поддержки и экстубации получилось достичь быстрее, чем в группе с использованием только одного режима SIMV.

Также результаты исследования, указывающие на значительное уменьшение периода «отучения» при одновременном использовании режимов SIMV и PS продемонстрированы в работе Jounieaux V. и соавт.

Существуют также специальные режимы вентиляции легких, которые способны обеспечить гарантированный объем каждого вдоха: поддержка объема (VS) и поддержка давлением с гарантированным объемом.

При помощи использования режима поддержания объема (VS) отучение происходит в полуавтоматическом режиме, поскольку уровень давления, который необходим для достижения целевого объема, уменьшается самопроизвольно в процессе улучшения дыхательной системы больного.

Исследование, проведенное Randolph A.G. и соавт., однако, не обнаружило особой разницы между использованием режимов PS, VS и совсем отсутствием применения какого-либо специального протокола, направленного на снижение респираторной поддержки у детей.

Также проводились исследования неинвазивной вентиляции для отучения от ИВЛ группы пациентов с хронической обструктивной болезнью легких: Группа исследователей Nava S. и соавт.

отметили сокращение длительности механической вентиляции и срока госпитализации, тогда как группа Girault C. и соавт отметили, что несмотря на сокращение длительности ИВЛ и более быстрой экстубации, продолжительность госпитализации оставалась прежней.

У экстубированных пациентов, которые развили интолерантность в первые 48 часов, 2 масштабных рандомизированных исследования представили наихудшую выживаемость при применении вентиляции неинвазивным способом, по сравнению со стандартной тактикой реинтубации.

Отсюда следует, что данные, представленные в литературе, не находят подтверждения такого применения неинвазивной вентиляции.

Было проведено исследование на двух группах хирургических пациентов: производили переход на вентиляцию неинвазивным способом после экстубации больных с прогнозируемым трудным переводом на самостоятельное дыхание и проводили сравнение с постоперативной инсуффляцией кислорода.

Исследования показали, что при использовании вентиляции неинвазивным способом уменьшался период пребывания в ОРИТ, кроме того улучшалась выживаемость пациентов.

Метод создания постоянного положительного давления (СРАР) во время проведения теста на спонтанное дыхание позволяет улучшить оксигенацию, уменьшить работу дыхания, однако, на сегодняшний день, мало работ, которые могут доказать его эффективность при «отучении», работы не рандомизированы и имеют малую выборку.

В связи с этим на согласительной конференции в 2005 году по вопросу СРАР был сделан вывод, что достаточно высока частота его использования вместе с PS, однако данных о преимуществе его одиночного использования при «отучении» крайне недостаточно.

Информации о применении BIPAP в качестве режима «отучения» также крайне мало, и в данных исследованиях, как правило, рассматриваются несколько другие аспекты. В одной из работ Calzia E. и соавт.

было проведено сравнение применения режимов BIPAP и PS: дыхательная работа в обоих случаях была приблизительно на одном уровне, но РТР (производное давление/время) был выше при BIPAP, что может свидетельствовать о гораздо большей нагрузке на дыхательную мускулатуру, хотя, в общем, поддержка дыхания при обоих режимах была значительно выше необходимых значений.

Среднее количество мидазолама, которое было использовано при BIPAP, было достоверно меньше, чем в других группах, что может говорить о меньшей необходимости в седации.

Работа Марченкова Ю.В. показала, что для больных, у которых была тяжелая торакальная травма, находившиеся на вентиляции с использованием режима BIPAP была возможность более раннего применения «мобилизации» альвеол (по сравнению с режимом SIMV).

Кроме того, его использование позволяет ускорить переход от тотальной респираторной поддержки к самостоятельному дыханию и содействует значительному уменьшению количества осложнений, длительности использования ИВЛ и летальных случаев.

Было проведено исследование комфортности дыхания с использованием режимов: BIPAP, SIMV, CPAP с привлечением неинтубированных добровольцев из Непала, в результате которого наиболее комфортным (согласно шкале комфорта) в процессе дыхания как во время вдоха, так и во время выдоха был признан режим BIPAP.

Оставшаяся часть исследований режимов BIPAP и APRV, в большей части, показывает их достоинства для пациентов с ОРДС, поддержка оксигенации после маневра рекрутмента и т. д.

Конечно, очень спорным вопросом является сам подход постепенного перевода пациента ИВЛ на самостоятельное дыхание, так, например, в книге Fuhrman B.P. и Zimberman J., такой подход назвали устаревшим.

Данные авторы считают, что необходимо применять такое же правило для экстубации, которое применяется со взрослыми пациентами: в случае соответствия критериям проводить экстубацию после успешного проведения теста SBT, что позволило бы уменьшить сроки ИВЛ, снизить количество осложнений и сократить стоимость ИВЛ.

Читайте также:  Как ставится сифонная клизма?

Однако, данные выводы сделаны на основе полученных экспериментальных данных у взрослых, и в поддержку данной версии могут выступить только данные по незапланированным экстубациям, которые, обычно, оказываются успешными, но это говорит о том, что у пациента была способность к самостоятельной дыхательной активности, но он находился на аппаратной вентиляции, которая была затянута.

Таким образом, является актуальным вопрос проведения сравнительных исследований между классическим «традиционным» переводом пациента к самостоятельному дыханию и «современного» одномоментного отключения пациентов от аппарата ИВЛ в детской возрастной группе.

Рациональность в подходе к выбору режима отучения от аппарата в сочетании оценки клинической картины, опыта анестезиолога-реаниматолога и применение различных критериев и тестов позволит увеличить шанс на успешность экстубации.

Источник: http://www.Stormoff.ru/mediacenter/articles/article_246/

Маленькое чудо

Ваш ребенок на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Это значит, что аппарат помогает ему дышать. В некоторых случаях аппарат полностью «дышит» за ребенка. Искусственная вентиляция легких бывает трех видов:

  • Традиционная
  • Неинвазивная
  • Высокочастотная осцилляторная

Традиционная или классическая ИВЛ.

Проводится тогда, когда ребенок не может самостоятельно дышать, когда его дыхание недостаточно эффективно или в том случае, если дыхание отнимает у него слишком много сил.

Система ИВЛ представляет собой интубационную трубку, установленную в трахею ребенка через рот (или через нос), подключенную к 2-м трубкам, одна из которых подает воздушно-кислородную смесь, а другая забирает образовавшийся в процессе дыхания углекислый газ.

В результате этого происходит искусственное дыхание и кровь ребенка в достаточной степени насыщается кислородом.

Аппараты ИВЛ – это очень сложные (иногда компьютерные) системы и врачи изменяют параметры их работы ежедневно, а иногда и ежечасно в зависимости от состояния ребенка.

Можно изменить концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси от 21% до 100%, можно изменить частоту и продолжительность вдохов, можно менять степень раздувания легких и много-много различных параметров.

Современные аппараты ИВЛ умеют подстроиться под самостоятельное дыхание ребенка и только помогать ему. Постепенно, по мере выздоровления и роста, ребенок начинает дышать сам и аппарат становится не нужен.

Тогда ребенка экстубируют (вынимают трубочку из трахеи) и переводят на неинвазивную ИВЛ или (если малыш справляется) оставляют на самостоятельном дыхании.

Неинвазивная ИВЛ

Проводится в тех случаях, когда ребенок хорошо дышит самостоятельно, но ему сложно поддерживать легкие в расправленном состоянии. Мы с вами не задумываемся о том, что на самом деле это довольно сложная работа.

Кроме того такой режим ИВЛ используют когда, вследствие незрелости, в дыхании ребенка бывают продолжительные паузы (апноэ). Система для неинвазианой ИВЛ — это специальная трубка, подведеннуя к носу ребенка.

Трубка соединяется с насадкой, которая представляет собой или две маленькие трубочки в каждую ноздрю (назальные канюли), или маленькую масочку, которая плотно прилегает к носу.

Неинвазивная ИВЛ, в свою очередь, подразделяется на два вида:

  • СРАР – Continuous Positive Airway Pressure
  • BIPAP – Biphasic Positive Airway Pressure

СРАР это аббревиатура, расшифровывается как Continuous Positive Airway Pressure, что переводится как постоянное положительное давление в дыхательных путях.

СРАР нагнетает постоянный поток воздушно-кислородной смеси, облегчая ребенку дыхание и доставку кислорода к легким, поддерживая легкие в расправленном состоянии.

В этом случае от аппарата к ребенку подходит только одна трубка, по которой поступает воздушно-кислородная смесь для вдоха, а выдох происходит самостоятельно.

BIPAP, или как его часто называют Biphasic (бифазик). Biphasic Positive Airway Pressure в переводе означает двухфазное положительное давление в дыхательных путях. Этот режим неинвазивной вентиляции отличает от описанного выше тем, что помимо постоянно создаваемого в легких расправляющего давления, аппарат делает несколько вдохов.

При вдохе, аппарат нагнетает воздушно-кислородную смесь с заданным врачом давлением, а при выдохе, клапан в трубке, через которую поступает воздушно-кислородная смесь, закрывается и давление уменьшается в дыхательных путях, но остается положительным, что важно, для того чтобы легкие ребенка всегда оставались в «расправленном» состоянии.

Высокочастотная осцилляторная ИВЛ

Высокочастотная ИВЛ (ВЧОВЛ) – это особый, очень высокотехнологичный метод проведения ИВЛ. Проводится при неэффективности традиционной ИВЛ. При ВЧОВЛ отсутствуют привычные дыхательные движения, так как здесь не происходит привычного вдоха и выдоха. Газообмен происходят за счет высокочастотных колебаний – осцилляций.

По причине высоких частот колебаний создаваемых аппаратом, грудная клетка малыша колеблется. Это выглядит очень непривычно, но, поверьте, не доставляет ребенку неудобств или неприятных ощущений.

При этом методе ИВЛ газообмен в легких происходит практически непрерывно, что очень важно в тех случаях, когда легкие ребенка очень незрелые или в них имеется инфекционный процесс.

Источник: http://17nov.ru/dlya-roditelej/iskusstvennaya-ventilyaciya-legkih.html

Искусственная вентиляция легких у детей. Восстановление проходимости дыхательных путей

Дыхательная недостаточность – неспособность системы дыхательная обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови.

У детей дыхательная недостаточность развивается достаточно быстро и является основной причиной остановки сердечной деятельности. Задачей первостепенной важности при оказания неотложной и реанимационной помощи у детей является поддержание проходимости дыхательных путей и проведение адекватной вентиляции.

Нарушение проходимости дыхательных путей на уровне ротоглотки, требующее немедленного вмешательства у детей с декомпенсацией витальных функций, наиболее часто вызывают следующие причины:

  • скопление слизи и рвотных масс в ротовой полости,
  • обтурация входа в гортань «запавшим» языком у больных с нарушением сознанием,
  • регургитация и аспирация желудочного содержимого,
  • острый отек слизистой оболочки глотки и гортани аллергического, инфекционного или травматического происхождения.

Срочная первая помощь ребенка необходима, если у него выявлены такие симптомы, как резкое затруднение вдоха, стридорозное дыхание и инспираторная одышка с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры в сочетании с цианозом.

Для восстановления и поддержания свободной проходимости дыхательных путей ребенку следует провести туалет полости рта, предупредить «западение» корня языка и обтурацию входа в гортань, при необходимости ввести воздуховод, санировать трахеобранхиальное дерево.

Туалет полости рта показан  как первичные мероприятия при любом остро развившимся расстройстве дыхания  во время реанимации, для профилактики дыхательных нарушений у больных в коме при утрате глотательного и  рефлекса кашлевого.  Методика туалета затруднено, если у больного судорожно сжаты челюсти.

В этих случаях ему первоначально раскрывают рот:  вставляет в углу рта коренными зубами плоской поверхностью шпатель, обернутый влажным бинтом, продвигают его под моляры и разворачивают на ребро.

В приоткрывшуюся щель между зубами водят роторасширитель , который позволяет полностью раздвигать челюсть и удержать рот ребенка раскрытым.

Полости рта, заполненную рвотными массами или кусками пищи, очищают механический пальцем с влажной салфеткой.  Скопившуюся слюну или слизь удаляют с помощью вакуум-отсоса.  Приветствие сознания у пострадавшего его мышечный тонус снижен, язык может вызвать обструкцию гортани.

Для предупреждения западения корня языка и обтурации входа в гортань нужно применить тройной прием Питера Сафара.  Реанимирующий кладет руку на лоб ребенка и мягким давлением назад приводит его голову в положение Джексона.

Не следует чрезмерно переразгибать голову,  особенно у детей до одного года, так как это может вызвать закупорку дыхательных путей за счет перегиба трахеи.

Затем выдвигает нижнюю челюсть вперед.  После освобождения дыхательных путей оказывающий помощь должен снова проверить, дышит ли пациент эффективно.  Ухо прикладывают ко рту и носу пациента и наблюдает за движением его грудной клетки и живота.

Воздуховод используют у детей в коме второй степени любой этиологии, при условии адекватного самостоятельного дыхания ребенка.  Воздуховод удерживает корень языка от западения кзади, его применяют для кратковременной ИВЛ маской  и для длительного поддержания свободной проходимости дыхательных путей.

Воздуховод подбирают соответственно возрасту ребенка и вводят в ротовую полость изогнутая стороной к языку.

Когда он достигает задней стенке глотки, его разворачивает на 180 градусов, тем самым прижимаю корень языка и надгортанник, и создавая свободно проходимость дыхательных путей.

Необходимо следить за положением воздуховода, так как его смещение может привести к асфиксии, а при восстановлении глоточных рефлексов тире ларингоспазму,  рвоте и аспирации.

Искусственная вентиляция легких способами «изо рта в рот»  и «изо рта в рот и нос»  показано как мероприятия первой помощи при всех терминальных состояниях.

После предварительной очистки полости рта и глотки больному выдвигают нижнюю челюсть, запрокидывают голову кзади,  устранение западения языка. Затем, у детей до 1 года оказывающий помощь своим ртом плотные герметично захватывает рот и нос ребенка.

У старших детей двумя пальцами он зажимает нос и своим ртом покрывает рот пациента.

Когда тем или иным способом обеспечены герметичность вдоха, оказывающий помощь выполняет 2 медленных дыхательных движений по 1-1,5  секунды каждый , с паузой между ними так, чтобы иметь возможность самому тоже дышать. Реанимирующий выдыхает в ребёнка начальную часть своего дыхательного объема, которая должна быть тем меньше чем младший ребёнок.

Показателем адекватности выбранного объема является движение грудной клетки больного, соответствующее глубокому в духу. После этого следует отвести народ от лица больного, Чтобы дать ему пассивно выдохнуть. Соотношение продолжительности вдоха и выдоха должно быть 1:2.

Зрительная определяется, что грудная клетка сократилась,  то есть легкие пострадавшего освободились  от вздутого воздуха. Процедуру повторяют с частотой , соответствующей возрастной частоте дыхания реанимируемого.

Обувь фиктивности искусственного дыхания свидетельствует уменьшение проявления гипоксии.

Источник: https://dendrit.ru/page/show/mnemonick/polmetod007/

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector