Какие существуют этапы сестринского процесса?

На II этапе осуществляется сестринская диагностика проблем пациента. Под проблемой пациента подразумевают диагностированные медицинскими работниками и осознаваемые пациентами несоответствия между существующим в данный момент уровнем адаптации пациента к ситуации, связанной со здоровьем и наилучшим уровнем, допустимым в данной ситуации при применении всех доступных знаний и методов.

Проблемы пациента подразделяются на объективные и субъективные. Объективными считаются такие, которые не осознаются пациентом или игнорируются им, а выявляются медицинской сестрой.

Второй этап сестринского процесса

Например, высокий риск развития плевро-лёгочного свища у пациента с острым периферическим абсцессом лёгкого. Субъективные проблемы связаны с ощущениями пациента и выявляемые им же.

Например, наличие болевых ощущений, появление страха, отчаяния перед оперативным вмешательством.

В зависимости от угрозы развития возможных осложнений, срочности решения, времени появления и устранения проблемы делятся на настоящие и потенциальные.

Существующие проблемы беспокоят пациента в настоящее время, а потенциальные появляются позже и обусловлены прогрессирующим течением заболевания, несвоевременным устранением существующих проблем.

Например, развитие болевого шока при несвоевременном или неадекватном устранении боли. Потенциальные проблемы могут возникнуть и при ненадлежащем уходе, вследствие которого развиваются пролежни, застойная пневмония, абсцессы и т.д.

Потенциальные проблемы могут выявить как медсестра, так и пациент. Определив проблемы, сестра выявляет факторы, способствующие или вызывающие их развитие, оценивает сильные стороны пациента, которые он может противопоставить проблемам.

Как правило, у одного и того же пациента может быть несколько проблем, поэтому сестра должна оценить систему критериев, выявить их первичность или вторичность.

Приоритетными, а значит, первоочередными для решения, являются проблемы, представляющие угрозу жизни пациента, способствующие ухудшению течения заболевания и развитию осложнений, представляющие угрозу для окружающих.

Медсестра выявляет источники возникших проблем и определяет, с решением каких из них хоть какое-то время можно подождать.

В анамнезе пациента может оказаться целый «букет» других сопутствующих заболеваний, которые были до возникновения этой патологии и которые следует иметь в виду. Например, у больного с абсцессом в течение многих лет может быть инсулинозависимый СД, требующий своевременной коррекции диетой и инъекциями инсулина.

В зависимости от характера реакции самого пациента на болезнь проблемы можно разделить также на физиологические, психологически, социальные и духовные. Физиологические проблемы обусловлены основным заболеванием и его осложнениями. Они имеют признаки симптоматической и синдромальной диагностики и могут проявиться гипертермией, риском развития кровотечения, отеками и др.

В обязанности медицинской сестры входит также определение способности пациента к самоуходу, предоставление ему полной информации о существующих и потенциальных проблемах.

Состояние здоровья пациента можно квалифицировать как удовлетворительное, средней тяжести и тяжелое. Об удовлетворительном состоянии говорят в тех случаях, когда в выражении лица пациента нет особых изменений, сознание ясное, а наличие патологических симптомов не мешает ему оставаться активным.

Состояние средней тяжести характеризуют следующие признаки — вынужденное положение лежа, проявление активности может усиливать боль, выражение лица болезненное, выраженные патологические симптомы со стороны системы органов.

О тяжелом состоянии свидетельствуют такие признаки — пассивное положение в постели, любые движения лежа в постели совершаются с трудом, сознание может быть измененное, измененное выражение лица, отчетливо выражены нарушения функций дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной систем.

От тяжести болезни зависит и степень необходимости пациента в уходе: независим, частично зависим, полностью зависим от окружающих.

II этап завершается установлением сестринского диагноза. Между врачебным и сестринским диагнозом имеются различия. Врачебный диагноз отражает характер заболевания, сущность патологического процесса. Например, панариций указательного пальца левой руки.

Сестринский диагноз основывается на анализе реакции пациента на проблемы, связанные со здоровьем, физической реакцией (боль, одышка), психологической реакцией (страх, тревога), социальной и духовной реакцией.

Если врачебный диагноз, поставленный верно, изменяется в процессе лечения, то сестринский — меняется несколько раз в течение дня (колебание температуры тела, артериального давления, пульса). Врачебный диагноз относится только к пациенту, а сестринский может относиться и к пациенту, и к его семье.

Сестринский диагноз может быть одинаковым при различных врачебных диагнозах (дефицит самоухода, тревога, дефицит гигиенических навыков и санитарных условий, снижение индивидуальной способности к преодолению стрессовых ситуаций и др.).

При хирургической инфекции в острый период или обострении хронического процесса могут быть поставлены следующие сестринские диагнозы: сонливость, слабость из-за развития интоксикации; повышение температуры тела из-за развития воспалительных процессов; бледность кожных покровов из-за развития интоксикации; плохой аппетит из-за развития интоксикации; отёк и гиперемия тканей в месте восстановления; страх, тревога, неуверенность, связанные с госпитализацией; снижение физической активности, связанные со слабостью; нарушение сна из-за развития основного заболевания; боль в месте воспаления из-за развития основного заболевания.

После формирования всех сестринских диагнозов медсестра устанавливает их периодичность.

III этап — планирование сестринской помощи — включает определение целей и задач сестринской помощи в отношении каждой проблемы, определение сроков и продолжительности, характера и объема сестринской помощи, также ее ресурсов. Цель и задачи обусловливают главное направление сестринской помощи.

Цели должны быть реальными, достижимыми, иметь конкретные сроки выполнения. По срокам различают краткосрочные и долгосрочные цели. Достижение краткосрочных целей осуществляется в течение одной недели, а долгосрочных — в течение более длительного периода времени.

Формулируя цели и задачи, медсестра должна учитывать пожелания пациента и его семьи, личностные, психологические и культурные особенности пациента, социально-бытовые и экономические условия, свой профессиональный опыт и опыт профессионалов, возможности и ресурсы лечебно-диагностического учреждения.

Читайте также:  Описание того, что такое апекслокатор

Перечень действий медицинской сестры, необходимых для достижения поставленных целей и решения конкретных задач, медицинская сестра включает в индивидуальный план ухода (план сестринского процесса), который представляет собой подробное описание специальных действий медсестры, необходимых для достижения целей и задач сестринского ухода.

Составленный план заносится в сестринскую историю болезни и используется для координации работы сестринской бригады, обеспечения ее преемственности и поддержания связи с другими специалистами.

В планировании во время сестринского процесса при лечении местных хирургических инфекций медицинская сестра должна иметь следующие пункты плана: выполнение назначений врача, обеспечение больному физиологического покоя, уменьшение боли в области воспаления, оказание психологической и эмоциональной поддержки, уменьшение риска осложнений, организация диетического питания.

IV этап сестринского процесса включает выполнение намеченных действий. Этот этап предусматривает меры, которые предпринимает медицинская сестра для профилактики заболеваний, обследования, лечения и реабилитации пациента.

В зависимости от нужд пациента выделяют три категории сестринского вмешательства: зависимое, независимое и взаимозависимое. Зависимое вмешательство осуществляется на основании предписания врача и под его наблюдением.

Независимое сестринское вмешательство предусматривает действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями без прямого требования со стороны врача: например, обучение пациента гигиеническим навыкам, правильное чередование сна и бодрствования и др.

Взаимозависимое сестринское вмешательство предусматривает совместную деятельность сестры с врачом, а также с другими специалистами. К ним можно отнести действия по подготовке к участию в инструментальных, лабораторных исследованиях, участие в консультировании: специалиста по ЛФК, физиотерапевта, диетолога.

Перед выполнением сестринских вмешательств необходимо не только ознакомить с ними пациента, но и объяснить ему их цель. Реализация сестринского вмешательства требует координации действий медсестры с действиями других медицинских работников, пациента и его родственников, учитывая их намерения и возможности.

Четвёртый этап сестринского процесса в лечении местных хирургических инфекций начинается с выполнения врачебных назначений, что включает в себя наблюдение за состоянием пациента, измерение температуры тела 2 раза в день, измерение АД и подсчет ЧСС 1 раз в день, введение лекарственных препаратов и осмотр послеоперационной повязки.

Медицинская сестра обеспечивает пациенту физиологический покой, придавая пациенту нужное положение в постели и обеспечивая приток свежего воздуха. Уменьшить боль в области воспаления можно путём создания иммобилизацию воспаленного участка, отвлечения внимание общением и введения анальгетиков по назначению врача.

Медицинская сестра должна адаптировать пациента к новым условиям и помочь выработать адекватное отношение пациента к проблемам. Этим самым она оказывает психологическую и эмоциональную поддержку.

Для того, чтоб уменьшить риск осложнений инфекции, следует соблюдать режим при инфекционных заболеваниях и проводить профилактику хирургической внутрибольничной инфекции.

Больным с хирургической инфекцией необходимо уменьшить количество углеводов, применять заменители сахара (ксилит, сорбит); увеличить количество витаминов и белков; принимать продукты с содержанием полезно микрофлоры кишечника (бифидо- и лактобактерин). Медицинская сестра заботится об обеспечении постоянства температуры тела пациента.

В I период лихорадки необходимо согреть пациента, укрыв его одеялами, дать горячее питье. Во II периоде лихорадки следует заменить одеяло легкой простыней, прикладывать пузырь со льдом, давать обильное питье, рекомендовать пациенту спать. В III период лихорадки — сменить постельное белье, сменить нательное белье, измерять температуру тела каждые 2 часа, подсчитывать ЧСС и частоты дыхания, измерять АД, контролировать температуру помещения.

На V этапе оценивается эффективность сестринских вмешательств, при которых медсестра отмечает положительные и нежелательные результаты, побочные эффекты, осложнения и выявляет их причины.

Источниками и критериями оценки сестринского ухода являются; ответная реакция пациента на сестринское вмешательство, оценка степени достижения поставленных целей, оценка эффективности влияния сестринской помощи на состояние пациента, активный поиск и оценка новых проблем пациента.

При необходимости план сестринских мероприятий анализируется, его реализация приостанавливается или он изменяется. Если намеченные цели не достигаются, то проведенные анализы и оценка позволяет выявить факторы, препятствующие достижению цели.

Если конечный результат сестринского ухода приводит к неудаче, то он вновь тщательно, шаг за шагом, анализируется с целью выявления ошибки и изменения плана сестринских вмешательств. Основания для изменения плана: цель достигнута, и проблема снята, цель не достигнута, цель достигнута не полностью, возникла новая проблема и прежняя проблема перестала быть актуальной.

Медицинская сестра определяет, были ли достигнуты ожидаемые результаты. Оценивает реакцию пациента на сестринский уход, качество оказанной помощи, полученные результаты. Пациент высказывает свое мнение о проведенных мероприятиях.

Сестринский процесс играет важную роль в уходе за пациентом с хирургической инфекцией, особенно в острый период. Он помогает медицинской сестре понять важность и значимость ее деятельности.

От того, какие отношения сложились между медсестрой и пациентом, от их взаимопонимания нередко зависит исход заболевания.

Источник: https://bstudy.net/617818/meditsina/vtoroy_etap_sestrinskogo_protsessa

II Этап сестринского процесса – постановка сестринского диагноза

Установление проблем пациента и формулировка сестринского диагноза. Проблемы пациента подразделяются на существующие и потенциальные. Существующие проблемы — это те проблемы, которые беспокоят пациента в настоящее время. Потенциальные — те, которые еще не существуют, но могут возникнуть с течением времени.

Установив оба вида проблем, сестра определяет факторы, способствующие или вызывающие развитие этих проблем, выявляет также сильные стороны пациента, которые он может противопоставить проблемам. Поскольку у пациента всегда бывает несколько проблем, сестра должна определить систему приоритетов. Приоритеты классифицируются как первичные и вторичные.

Читайте также:  Как провести ингаляцию лекарством?

Первичным приоритетом обладают проблемы, которые в первую очередь могут оказать пагубное влияние на больного.

Второй этап завершается установлением сестринского диагноза. Между врачебным и сестринским диагнозом существует различие.

Врачебный диагноз концентрируется на распознавании патологических состояний, а сестринский — основывается на описании реакций пациентов на проблемы, связанные со здоровьем: ограниченность самообслуживания, невозможность ухаживать за новорожденной дочерью и осуществлять в полном объеме все функции по ведению домашнего хозяйства, снижение индивидуальной способности к преодолению стрессовой ситуации , беспокойство.

  • Для правильной сестринской оценки состояния и перспектив пациентки необходимо знать характерные особенности течения подкожного панариция, осложнения заболевания.

III Этап сестринского процесса – составление плана сестринского ухода

План сестринского ухода должен включать оперативные и тактические цели, направленные на достижение определенных результатов долгосрочного или краткосрочного характера. Определив цели и задачи по уходу, сестра составляет письменное руководство по уходу, в котором должны быть подробно перечислены специальные действия медсестры по уходу, записываемые в сестринскую историю болезни.

Физическая проблема рассматривается как краткосрочная, но при сложившихся семейных обстоятельствах и существующих социальных и психологических проблемах, она может превратиться в долгосрочную проблему. Все действия медсестры должны быть направлены на предотвращение осложнений.

Медицинская сестра должна повлиять на уровень компетенции в отношении данного заболевания пациентки и членов её семьи, объяснить, что подкожный панариций — коварное заболевание и именно при нем встречается наибольшее количество осложнений, поэтому следует добиться четкого выполнения всех врачебных назначений и, в дальнейшем соблюдение личной гигиены и предупреждение микротравм пальцев и своевременной их обработке 0, 5% р-ром нашатырного спирта, 5% спиртовым раствором йода, пленкообразующими антисептическими жидкостями и др. антисептиками. При условии соблюдения всех назначений, пациентка быстро вылечится, и семья сможет вернуться к привычному ритму жизни. Но социальные и психологические проблемы требуют более длительного решения — эти проблемы относятся к долговременным и решаются совместными усилиями социальных работников, психологов и членов данной семьи.

IV Этап сестринского процесса – осуществление плана сестринского ухода

Реализация планируемых действий. Этот этап включает меры, которые принимает медицинская сестра для профилактики заболеваний, обследования, лечения, реабилитации пациентки. Существует три категории сестринского вмешательства. Выбор категории определяется нуждами пациентов.

Зависимое сестринское вмешательство осуществляется на основании предписаний врача и под его наблюдением. Независимое сестринское вмешательство предусматривает действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, без прямого требования со стороны врача.

Взаимозависимое сестринское вмешательство предусматривает совместную деятельность сестры с врачом, а также с другими специалистами.

При всех типах взаимодействия ответственность сестры исключительно велика.

Проблема пациента Действия медсестры Действия других специалистов
Физические Риск возникновения осложнений Медсестра объясняет, что для предотвращения возникновения осложнений, необходимо четко выполнять все назначения врача. Медсестра советует, если появляются клинические признаки осложнения: (усиление боли, нарастание припухлости, повышение температуры тела) срочное обращение к хирургу для проведения экстренной операции или срочной госпитализации Хирург подбирает адекватное лечение, в т.ч. антибактериальное
Социальные Ограничение функции, ограничение возможности самоухода и ухода за детьми(особенно за новорожденным ), беспокойство по этому поводу Обязанности по ведению домашнего хозяйства переложить на плечи других членов семьи (мужа, старшей дочери и свекрови).
Психологические Сниженная способность адаптации и преодоления семейных и прочих стрессов Рекомендация консультации психолога, привлечение внимания социальных служб (отделение медико-социальной помощи при детской поликлинике, муниципальные организации, общеобразовательные учреждения) к участию в решении проблем этой семьи. Запланировать проведение медико-социального патронажа совместно с социальными работниками и провести беседу с мужем пациентки, может быть соц. организации помогут трудоустроить мужа или обяжут его трудоустроиться. Консультация психолога, помощь со стороны социальных организаций, совместное патронирование семьи специалистов социальных служб

Источник: https://infopedia.su/16x3aa1.html

Основные этапы сестринского процесса: установка проблем, формулировка диагноза

После того, как медицинской сестрой и ее коллегами произведен осмотр пациента, начинается второй этап (которых всего пять) сестринского процесса – установка проблем пациента и формулирование так называемого сестринского диагноза.

Данный этап решает целую массу сложных и многообразных задач.

Установка проблем пациента

Прежде всего, это выявление проблем пациента, которые могут быть связаны с реакцией организма на заболевание. В свою очередь проблемы пациента можно разделить на:

  • Существующие
  • Потенциальные

Рассмотрим пример. Зрелый мужчина попадает в больницу с травмой позвоночника.

  • Существующими проблемами в такой ситуации считаются недуги, беспокоящие больного в настоящее время: боль спины, ограниченность движений, стресс, нехватка общения.
  • Потенциальными (еще не наступившими) проблемами могут быть: снижение мышечного тонуса, нарушения стула, пневмония, проблемы со стулом, связанные с постоянным лежачим положением тела.

Вторая задача – это выявление факторов, способных способствовать развитию проблем пациента.

Третья задача – это определение сильных качеств больного, которые бы способствовали скорейшему выздоровлению.

Ей приходится расставлять приоритеты, которые, в свою очередь, также имеют четкую классификацию:

  1. Первичные
  2. Вторичные
  3. Промежуточные
  • Первичными проблемами могут считаться те, что способны усугубить положение пациента.
  • Промежуточные проблемы – факторы, не способные оказать экстремально опасное воздействие на здоровье больного, могущие подождать времени своего разрешения, второстепенные потребности пациента.
  • Вторичными проблемами считают факторы, не оказывающие влияния на ход выздоровления пациента.

Если вспомнить приведенный выше пример с травмой позвоночника, то становится ясно, что в этом случае:

  • Первичные проблемы – стрессовое состояние, болевые ощущения.
  • Промежуточные проблемы – ограниченность движения, снижение мышечного тонуса.
  • При выявлении тех или иных проблем медицинская сестра составляет и корректирует план своих действий по оказанию сестринской помощи, не забывая о потенциальных, неявных проблемах, которые могут оказать дальнейшее влияние на течение заболевания.
Читайте также:  Как проходит развитие сестринского дела?

Формулировка сестринского диагноза

На сегодняшний день сестринский диагноз имеет несколько определений. Признание сестринского диагноза, как такового, определило новые задачи в работе медицинской сестры, повысив ее ответственность и функциональность.

В 1982 году в рамках учебника по сестринскому делу было дано следующее определение:

Сестринский диагноз – это состояние здоровья пациента (теперешнее и потенциальное), выявленное медицинской сестрой в рамках проведенного обследования пациента, требующее обязательного вмешательства медсестры.

Сестринский диагноз, почти всегда, имеет массу обобщений и неточностей, усложняющих взаимопонимание медицинских работников. Не имея единой и четкой классификации, сестринский диагноз оказывается неспособным помочь другой медицинской сестре в уходе за пациентом.

  1. Сестринский диагноз имеет явные различия с врачебным диагнозом, выражающиеся в его постоянной изменчивости.
  2. Поскольку такая диагностика призвана фиксировать реакции организма на ход заболевания и процесс выздоровления, то сестринский диагноз может меняться по несколько раз в день.
  3. Напомним, что врачебный диагноз может быть изменен только в том случае, если при его постановке была допущена врачебная ошибка.
  4. Сестринский диагноз может не зависеть от диагноза врачебного, определяясь совершенно иными качествами.

К примеру, сестринский диагноз «страх смерти» может наблюдаться у тяжелобольного и подростка, перенесшего смерть близкого человека. При этом врачебные диагнозы обоих больных будут очень сильно отличаться.

  • Цель сестринской диагностики заключается в том, чтобы выявить имеющиеся и потенциально возможные проблемы пациента, которые нарушают его равновесное состояние, тяготят или не дают покоя больному.
  • При этом медицинская сестра должна все время стремиться к тому, чтобы восстановить утраченную гармонию в жизни пострадавшего.
  • Медицинская сестра, говоря проще, отслеживает реакцию больного на происходящие с ним процессы. К примеру, при бронхиальной астме возможны следующие виды сестринского диагноза:
  1. Чувство страха, вызванное тяжелой болезнью
  2. Недостаточное очищение дыхательных путей
  3. Проблемы газообменных процессов
  4. Недостаточная самогигиена и самоуход
  5. Отчаяние и безнадежность в связи с текущим положением дел

Необходимо обратить внимание на то, что сестринских диагнозов, даже при одном заболевании, может быть несколько. При этом врач обязан купировать заболевание, уменьшить риски для пациента, а медицинская сестра должна научить его мириться и жить с этой неизлечимой болезнью.

Сестринский диагноз может затрагивать как самого пациента, так и его окружение:

  • Семью
  • Коллег по работе
  • Друзей
  • Общество
  • Систему здравоохранения
  • Государственные программы
  1. К примеру, если речь идет о пациенте, который навсегда лишился двигательной функции, то ему потребуется уход и внимание, как родственников, так и всего общества в целом.
  2. А Государство в данном случае может выработать специальные программы помощи инвалидам и прочие действенные мероприятия.
  3. Таким образом, сестринский диагноз «социальная изоляция» отображает проблемы не только пациента, но и его окружения.

Источник: http://xn—-7sbbnedsaspp4bidbq2d6j.xn--p1ai/teor/41-osnovnye-etapy-sestrinskogo-processa-ustanovka-problem-formulirovka-diagnoza.html

2 этап сестринского процесса

2 этап – оценка полученной информации, определение проблем пациента и формулировка сестринских диагнозов Целью анализа информации является определение сестринского диагноза, который затем после согласования с пациентом или его близкими поможет планировать и осуществлять уход.

В основе сестринского диагноза лежат проблемы пациента (существующие или потенциальные), требующие участия медсестры для решения или проведения каких-либо изменений. Поскольку у пациента в большинстве случаев несколько проблем, связанных со здоровьем, сестра не может приступить к их решению одновременно.

Поэтому она рассматривает их с учётом приоритетов.

Проблемы пациента

В зависимости от ситуации приоритетными проблемами пациента будут либо, повышенная тревожность по поводу состояния своего здоровья, страх перед вмешательством, либо реакция пациента на заболевание или неотложное состояние, требующее экстренной операции.

Постановка сестринского диагноза выполняется в несколько этапов:

  • Анализ информации: выявление проблемы.
  • Синтез данных: распределение их по определённым характеристикам (наблюдаемые признаки и симптомы).
  • Обоснование заключения: сопоставление результатов с причинными и сопутствующими факторами.
  • Собранная информация изучается на наличие взаимосвязи симптомов и произошедших событий.

Примеры сестринских диагнозов:

  • боли в животе, появившиеся внезапно на фоне общего удовлетворительного состояния, связанные с патологическим процессом в области гениталий;
  • чувство тошноты, вызванное интоксикацией;
  • однократная или многократная рвота в результате интоксикации;
  • однократный или многократный жидкий стул, обусловленный воспалительным процессом;
  • сухость во рту в результате обезвоживания или внутреннего кровотечения;
  • общая слабость, обусловленная интоксикацией или кровопотерей;
  • снижение артериального давления в результате внутреннего кровотечения;
  • беспокойство больного о своем состоянии в связи с отсутствием знаний о заболевании;
  • затруднение движения и изменения положения тела в связи с усилением боли в животе;
  • повышение температуры тела в результате воспалительного процесса;
  • страх, тревога, неуверенность, связанные с госпитализацией, травмой или болями, предстоящим хирургическим вмешательством;
  • нарушение сна, вызванное болями;
  • «острый живот» гинекологической этиологии.

Формулировка цели сестринского вмешательства

Краткосрочная цель

Пациентка отметит уменьшение ПРИОРИТЕТНОЙ ПРОБЛЕМЫ через 20-30 мин. (до 7 дней) в результате совместных действий врача, медсестры и пациентки.

Долгосрочная цель

У пациентки не будет ПРИОРИТЕТНОЙ ПРОБЛЕМЫ к концу 10-14 дня в результате совместных действий врача, медсестры и пациентки. После выявления проблем пациента и постановки сестринских диагнозов, формулировки цели сестринского вмешательства переходят к 3 этапу сестринского процесса — составлению плана сестринского ухода на приоритетную проблему.

Источник: https://doktorsemenova.ru/sestrinskoe-delo/2-etap-sestrinskogo-protsessa

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector